Anamnese e Exame Físico

# Anamnese - entrevista realizada pelo médico ao seu paciente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença.

O exame físico ou exame clínico é o conjunto de técnicas e manobras de alguns profissionais de saúde com o intuito de diagnosticar uma doença ou problemas de funcionalidade, entre outros. Os profissionais de saúde que se utilizam desse instrumento visam a detecção de anormalidades para possíveis intervenções e para prevenção do agravamento do estado do paciente.

Quase sempre realizado depois de uma anamnese, o exame físico pode utilizar aparelhos, tais como: estetoscópio, esfigmomanômetro, termômetro, entre outros, com o objetivo de melhor avaliar um órgão ou sistema na busca de mudanças anatômicas ou funcionais que são resultantes da doença. Além disso, serve para a constatação do bom funcionamento dos sistemas.

O exame físico pode ser geral ou focal e se divide em quatro etapas: inspeção, ausculta, palpação e percussão. Essas técnicas podem ser aperfeiçoadas com paciência, prática e perseverança. Vale ressaltar que o sentido do exame deve ser céfalo-podálico ("indo da cabeça para os pés").

Inspeção: exige a utilização do sentido da visão. Tem como objetivos detectar dismorfias, distúrbios do desenvolvimento, lesões cutâneas, presença de catéteres e tubos ou outros dispositivos.

Palpação: obtenção do dado através do tato e da pressão (para regiões mais profundas do corpo). Identifica modificações na estrutura, espessura, consistência, volume e dureza.

Percussão: através de pequenos golpes, é possível escutar sons. Cada estrutura tem um som característico. Os sons obtidos podem ser: maciço (onde o local tocado é "duro", pode indicar hemorragia interna ou presença de secreções), timpânico (indica presença de ar), som claro pulmonar (indica presença de ar nos alvéolos)

Ausculta: procedimento que detecta sons do organismo, só que diferente da percussão, esse procedimento usa aparelhos para auxílio, por exemplo o estetoscópio.

Processo (fases) - SAE - SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é composta por:

Histórico de enfermagem
No Brasil, o histórico de enfermagem foi introduzido na prática por volta de 1965, por Wanda de Aguiar Horta, com alunos de enfermagem. Nessa época recebeu a denominação de anamnese de enfermagem e devido ao problema da conotação com a anamnese médica, foi adotado o termo histórico de enfermagem.
Para Horta (1979), o histórico de enfermagem também é denominado por levantamento, avaliação e investigação que, constitui a primeira fase do processo de enfermagem, pode ser descrito como um roteiro sistematizado para coleta e análise de dados significativos do ser humano, tornando possível a identificação de seus problemas.
O Histórico de Enfermagem consiste de "um roteiro sistematizado para o levantamento de dados que sejam significativos para a enfermagem sobre o paciente, família ou comunidade, a fim de tornar possível a identificação dos seus problemas de modo que, ao analisa-lo adequadamente, possa chegar ao diagnóstico de enfermagem" Num levantamento realizado entre as enfermeiras que executavam o histórico de enfermagem, constatou-se que o tempo médio gasto na aplicação do mesmo foi de 38 minutos com desvio padrão em torno de 10 minutos. Portanto, o tempo médio para o preenchimento do histórico gira em torno de 20 a 40 minutos.

Exame Físico
O enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico. A inspeção consiste na observação detalhada com vista desarmada, da superfície externa do corpo bem como das cavidades que são acessíveis por sua comunicação com o exteriror, como, por exemplo, a boca, as narinas e o conduto auditivo. A palpação é a utilização do sentido do tato das mãos do examinador, com o objetivo de determinar as caraterísticas da região explorada. A percussão consiste em golpear a superfície explorada do corpo para produzir sons que permitam avaliar as estruturas pelo tipo de som produzido. A ausculta é o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do organismo, com ou sem instrumentos próprios.

Diagnóstico de Enfermagem
O termo diagnóstico de enfermagem surgiu na literatura na literatura norte-americana em 1950, quando Mac Manus propôs, dentre as responsabilidades do enfermeiro, a identificação dos diagnósticos ou problemas de enfermagem. Mais recentemente, a Associação Norte-Americana de Diagnósticos de Enfermagem (NANDA), dando continuidade aos estudos publicou em 1986 a primeira classificação internacional, denominada Taxonomia I, sendo atualizada posteriormente e republicada com Toxonomia II
No Brasil, a expressão diagnóstico de enfermagem foi introduzida por Wanda de Aguiar Horta, na década de 60, e constitui-se em uma das etapas do processo de enfermagem. Para Horta, diagnóstico de enfermagem é a identificação das necessidades do se humano que precisa de atendimento e a determinação, pelo enfermeiro, do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão.
O enfermeiro após ter analisado os dados escolhidos no histórico e exame físico, identificará os problemas de Enfermagem, as necessidades básicas afetadas, grau de dependência e fará um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e comunidade aos problemas/processos de vida vigentes ou potenciais.

Prescrição de Enfermagem
A prescrição de Enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a Assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde.
Para Horta (1979), a prescrição de enfermagem é a implementação do plano assistencial pelo roteiro diário (ou aprazado) que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades humanas básicas e específicas do ser humano.

a prescrição de enfermagem deve:
· ser precedida de data;
· utilizar verbos de ação; no infinitivo;
· ser concisa e redigida em linguagem comum aos elementos da equipe;
· conter determinação de horários, que serão checados logo após a execução dos cuidados;
· ser elaborada diariamente para um período de 24 horas, mesmo que os cuidados a serem prescritos sejam iguais aos do dia anterior;
· ser reavaliada e modificada de acordo com as condições do paciente;
· especificar os cuidados em ordem cronológica de execução, conforme as prioridades estabelecidas;
· conter os cuidados de rotina, estabelecidos pela instituição, apenas quando os mesmos irão influir no cronograma de prestação dos cuidados;
· incluir a verificação dos sinais vitais pelo menos uma vez ao dia, mesmo que paciente não apresente anormalidades nesses parâmetros;
· conter as ações específicas da enfermaria;
· especificar os cuidados inerentes a determinados exames e medicações, na vigência de problemas identificados;
· excluir as ações que o paciente possa fazer sozinho, sem necessidade de acompanhamento, orientação ou supervisão de equipe de enfermagem;
· excluir cuidados inerentes a procedimentos técnicos padronizados.

Evolução de Enfermagem
É o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes (COREN, 2000).
Para Horta (1979), a evolução de enfermagem é o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional, ou seja, uma avaliação global do plano de cuidados.

A evolução de enfermagem deve conter em ordem, segundo Horta (1979);
· data, hora;
· tempo de internação;
· motivo da internação;
· diagnóstico;
· discriminação seqüencial do estado geral, considerando: neurológico, respiratório, circulatório, digestivo, nutricional, locomotor e genito-urinário;
· procedimentos invasivos, considerando: entubações, orotraqueais, traqueostomias, sondagens nasogástricas e enterais, cateterizações venosas, vesicais e drenos;
· cuidados prestados aos clientes, considerando: higienizações, aspirações, curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudança de decúbito, apoio psicológico e outros;
· descrição das eliminações considerando: secreções traqueais, orais e de lesões, débitos gástricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo, quantidade, consistência, odor e coloração e,
· assinatura e Coren.

Prognóstico de Enfermagem

* Um bom prognóstico é aquele que leva ao autocuidado, portanto, à independência de enfermagem; um prognóstico sombrio é aquele que se dirige para a dependência total.


Anotação de Enfermagem
A anotação é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo.
A quantidade e principalmente a qualidade das anotações de enfermagem, desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consulta-las. Para a equipe médica, as anotações são meios valiosos de informações, fornecem bases para direcionar a terapêutica, os cuidados, a realização de novos diagnósticos.

O que anotar
Informações subjetivas e objetivas, problemas/preocupações do cliente, sinais/sintomas, eventos ou mudanças significativas do estado de saúde, cuidados prestados, ação e efeito das intervenções de Enfermagem baseadas no plano de cuidados e respostas apresentadas.

Quando anotar
Sempre que ações de assistência forem executadas, mantendo o planejamento de enfermagem atualizado.

Onde anotar
Em impressos próprios, segundo modelo adotado pelo serviço de enfermagem da instituição.

Como anotar
O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horário específico, com a identificação (nome, COREN-SP e carimbo) da pessoa que faz a anotação. Quando o registro for manual, deve ser feito com letra legível, sem rasuras. Na vigência de uma anotação errada, colocar entre vírgulas a palavra digo e anotar imediatamente após o texto correto.

Para que anotar
Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento das ocorrências com o cliente a qualquer momento e reforçar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistência de Enfermagem.

Quem deve anotar
Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.

SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem

Com Florence Nightingale a enfermagem iniciou sua caminhada para a adoção de uma prática baseada em conhecimentos científicos, abandonando gradativamente a postura de atividade caritativa, intuitiva e empírica. Com esse intuito, diversos conceitos, teorias e modelos específicos à enfermagem foram e estão sendo desenvolvidos, com a finalidade de prestar uma assistência, ou seja, planejar as ações, determinar e gerenciar o cuidado, registrar tudo o que foi planejado e executado e, finalmente, avaliar estas condições, permitindo assim gerar conhecimentos a partir da prática, realizando assim o processo de enfermagem.

Na década de 70, Wanda de Aguiar Horta, desenvolveu um modelo conceitual, no qual a própria vivência na enfermagem, levou-a procurar desenvolver um modelo que pudesse explicar a natureza da enfermagem, definir seu campo de ação específico e sua metodologia. Essa mesma autora define o processo de enfermagem, como sendo a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando à assistência ao ser humano.

Após a promulgação da lei 7.498, de 25 de junho de 1986, referente ao exercício da enfermagem, dispõe o artigo 11, como atividades exclusivas do enfermeiro a consulta de enfermagem; prescrição da assistência de enfermagem; cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida; cuidados de enfermagem de maior complexidade e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas.

O processo de enfermagem é sistemático pelo fato de envolver a utilização de uma abordagem organizada para alcançar seu propósito. Portanto, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma atividade privativa do enfermeiro, que através de um método e estratégia de trabalho científico realiza a identificação das situações de saúde/saúde, subsidiando a prescrição e implementação das ações de Assistência de Enfermagem, que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação em saúde do indivíduo, família e comunidade.

A implementação da SAE, deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente devendo ser composta por (COREN, 1999; COREN, 2000):
· Histórico de Enfermagem;
· Diagnóstico de Enfermagem;
· Prescrição da Assistência de Enfermagem;
· Evolução da Assistência de Enfermagem;
· Prognóstico de Enfermagem
* Anotações de Enfermagem.

O LIVRO sobre aplicação prática da SAE! mostra que a implementação da sistematização da assistência de enfermagem é uma determinação oficial que inquieta docentes, estudantes e profissionais de enfermagem. Este livro mostra como colocar em prática, sem sustos, essa resolução do COFEN.

CAPÍTULOS:Introdução1) Teorias de enfermagem2) O processo de enfermagem3) Primeira etapa do processo de enfermagem: Investigação4) Segunda etapa do processo de enfermagem: Diagnósticos de enfermagem5) Terceira etapa do processo de enfermagem: planejamento dos resultados esperados6) Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistência de enfermagem7) Quinta etapa do processo de enfermagem: avaliação da assistência de enfermagem8) Taxonomia NOC9) Classificação internacional das práticas de enfermagem10) A pesquisa em enfermagem e os sistemas de classificação dos elementos da prática.

NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)

A NANDA International, define o fenômeno da Enfermagem como sendo as respostas humanas a problemas reais e ou potenciais de saúde. (NANDA International, 1990)

A enfermagem tem atualmente buscado uma linguagem própria. Há uma iniciativa constantemente atualizada e editada pelo Conselho Internacional de Enfermeiras (ICN), designada por Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE). Esta classificação guia os enfermeiros na formulação de diagnósticos de enfermagem, planejamento das intervenções e avaliação dos resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem. O material editado nesta CIPE é fruto do trabalho de várias associações que formulam as linguagens da enfermagem.

Existe também a Classificação de Diagnósticos da NANDA, um manual padronizado de diagnósticos de enfermagem, da NANDA International, no qual os diagnósticos reais e de risco são listados com suas características definidoras e seus fatores relacionados, uma estrutura diagnóstica que não se encontra em nenhuma outra linguagem de enfermagem.

Ao contrário do CID (Código Internacional de Doenças) que procura descrever uma doença em si, o NANDA se preocupa em descrever a reação do paciente diante da doença.

História da Enfermagem

Em seus primórdios tinha estreita relação com a maternidade, e era exclusivamente feita por mulheres. A enfermagem moderna, com a suas bases de rigor técnico e científico, começou a se desenvolver no século XIX, através de Florence Nightingale, que estruturou seu modelo de assistência depois de ter trabalhado no cuidado de soldados durante a guerra da Criméia. a sua assistência baseada em fatos observáveis prestou valiosa contribuição na recuperação dos moribundos, e iniciou uma nova vaga do conhecimento em enfermagem, através do caráter científico que lhe impunha. Caracteriza-se por efetuação de registros clínicos, dando origem à implementação do, ainda atual, e mundialmente adaptado, processo clínico do doente.

Tradicionalmente, o papel de enfermeira era exercido por mulheres ajudantes em hospitais ou acompanhando exércitos, muitas cozinheiras e prostitutas acabavam tornando-se enfermeiras, sendo que estas últimas eram obrigadas como castigo.
Em dezembro de 1844, em resposta à morte de um mendigo numa enfermaria em Londres, que acabou evoluindo para escândalo público, ela se tornou a principal defensora de melhorias no tratamento médico. Imediatamente, ela obteve o apoio de Charles Villiers, presidente do Poor Law Board (Comitê de Lei para os Pobres). Isto a levou a ter papel ativo na reforma das Leis dos Pobres, estendendo o papel do Estado para muito além do fornecimento de tratamento médico.
Em 1846, Florence visitou Kaiserwerth, um hospital pioneiro fundado e dirigido por uma ordem de freiras católicas na Alemanha, ficando impressionada pela qualidade do tratamento médico e pelo comprometimento e prática das religiosas.

A contribuição mais famosa de Florence foi durante a Guerra da Crimeia, que se tornou seu principal foco quando relatos de guerra começaram a chegar à Inglaterra contando sobre as condições horríveis para os feridos. Em outubro de 1854, Florence e uma equipe de 38 enfermeiras voluntárias treinadas por ela, inclusive sua tia Mai Smith, partem para os Campos de Scutari localizados na Turquia Otomana.

Dedica-se a formação da escola de enfermagem em 1859 na Inglaterra, onde já era reconhecida no seu valor profissional e técnico, recebendo prêmio concedido através do governo inglês. Fundou a Escola de Enfermagem no Hospital Saint Thomas, com curso de um ano, era ministrado por médicos com aulas teóricas e práticas.

Florence Nightingale faleceu em 13 de agosto de 1910, deixando legado de persistência, capacidade, compaixão e dedicação ao próximo, estabeleceu as diretrizes e caminho para enfermagem moderna.